Coronary artery disease Saturday, February 15, 2025 7:19 PM
- 冠狀動脈疾病（CAD, Coronary Artery Disease） 定義
- 又稱為缺血性心臟病（IHD, Ischemic Heart Disease）或動脈粥狀硬化性心臟病（Atherosclerotic Heart Disease），通常在冠狀動脈腔狹窄超過 75%之前，患者不會出現明顯症狀，其臨床表現包括：
- 穩定型與不穩定型心絞痛（Stable & Unstable Angina）
- 呼吸困難（Shortness of breath, Dyspnea on exertion）
- 其他相關症狀（如頭暈、盜汗、噁心等）
- 這些症狀主要與心肌缺血（Myocardial Ischemia）有關，通常在運動或壓力下加重，休息後緩解（典型穩定型心絞痛）。
- 又稱為缺血性心臟病（IHD, Ischemic Heart Disease）或動脈粥狀硬化性心臟病（Atherosclerotic Heart Disease），通常在冠狀動脈腔狹窄超過 75%之前，患者不會出現明顯症狀，其臨床表現包括：
主要風險因子
- 糖尿病（DM）
- 吸菸（Smoking）
- 高血脂（Hyperlipidemia）(LDL)
- 早發 CAD 家族史（Family history of premature CAD）
- 男性 <55 歲
- 女性 <65 歲
- 高血壓（HTN）
- 年齡（Age）
- 男性 >45 歲
- 女性 >55 歲
- 男性性別（Male sex）
- 肥胖（Obesity）
CAD 等同風險（Risk Equivalents）： 指雖未確診CAD，但發生心血管事件的風險相當於已有CAD的疾病，包括：
- 糖尿病（DM）
- 慢性腎病（Chronic Kidney Disease, CKD）
- 腹主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）
穩定型心絞痛（Stable Angina）
- 病因
- 動脈粥狀硬化斑塊（Atherosclerotic Plaque） 導致冠狀動脈狹窄約75%以上
- 典型triad症狀：
- 壓迫感胸痛
- 運動時誘發胸痛
- 休息或硝酸甘油（Nitroglycerin）可緩解
- 疼痛特徵:
- 持續 2-10 分鐘（ACS為10-30 分鐘）
- 輻射至頸部或手臂
- 伴隨症狀：
- 呼吸困難
- 噁心嘔吐
- 頭暈
- 盜汗
- 疼痛描述：
- 悶痛、擠壓感、壓迫感（像有人坐在胸口上，不太會是刺痛）
- 穩定型心絞痛（Chronic Stable Angina, CSA） 的嚴重程度通常採用CCS（Canadian Cardiovascular Society, 加拿大心血管病學會）分級標準，將其分為 I 到 IV 級，用來評估患者的活動耐受度與症狀嚴重程度。
- CCS 分級標準：
- 病因
| CCS 等級 | 臨床特徵 |
|---|---|
| I 級 | 劇烈運動（如跑步或快走）才會誘發心絞痛，日常活動不受影響。 |
| II 級 | 一般日常活動（如爬樓梯 >1層、快走 >200 公尺）可誘發，但較輕度。 |
| III 級 | 輕度活動（如走 100~200 公尺、爬 1 層樓梯）即可誘發，顯著影響日常生活。 |
| IV 級 | 休息時即出現胸痛，或極輕微活動（如換衣服）即可誘發，通常提示嚴重 CAD。 |
CCS 分級的臨床意義
- I-II 級 → 屬於輕度至中度，通常可透過藥物治療（β-blockers、CCB、nitrates）及生活方式調整控制。
- III-IV級 → 症狀嚴重，可能需要進一步的冠狀動脈介入治療（PCI / CABG）。
- IV級通常代表不穩定型心絞痛（UA）或急性冠症候群（ACS），需緊急評估與治療。
心電圖（EKG）：
- 一線檢查，靜息時通常正常，或出現ST depression，T波inversion。
症狀於靜息時消失
診斷方式：
- 依據典型症狀可診斷
- 心肌酶 CK-MB / Troponin → 穩定型心絞痛 Troponin 正常
- 胸部 X 光（CXR） → 排除其他原因，如主動脈剝離、食道穿孔、肺炎
- 當診斷不確定時，需進行壓力測試（Stress Testing Key When Diagnosis Uncertain）
- 冠狀動脈造影（Coronary Angiography/CTCA）：
- 當壓力測試不確定時
- 評估血管狹窄嚴重程度
診斷流程表
HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition, Page 1855
FIGURE 267-3 Evaluation of the patient with known or suspected ischemic heart disease
Stress test
- 病人須為無症狀（Patient Must be Asymptomatic） 才能進行測試
- 目標（Goal）：透過運動或藥理刺激誘發心肌需氧量增加，觀察是否發生缺血。
- 誘發方式（Provocation）：
- 首選運動心電圖測試（Treadmill exercise test）
- 不適用於急性冠症候群（ACS）、嚴重心律不整、左束支傳導阻滯（LBBB）、心肌梗塞後近期內不適用
- 診斷陽性的標準主要是ST段變化
- ST 段壓低（ST depression）≥1 mm（0.1 mV）
- 水平型（horizontal）或下降型（downsloping）ST段壓低 ≥ 1 mm，持續 0.08 秒（2 個小格）以上，提示心肌缺血，診斷為陽性。
- 若病人無法運動，則使用藥理性誘發（如Adenosine、Dipyridamole）
- 藥理性誘發試驗（Pharmacologic Stress Test） 會與心肌核醫檢查（Myocardial Perfusion Imaging, MPI）搭配使用，通常使用Tc-99m（Technetium-99m）顯影或Tl-201
- 這些藥物會誘發冠狀動脈擴張（Coronary Vasodilation），但健康血管擴張程度較大，導致狹窄血管灌流減少，形成冠狀動脈竊取（Coronary Steal），進而誘發缺血。
- 這些藥物可能引起支氣管痙攣，因此氣道過敏患者應避免使用。
- Dobutamine 壓力超音波心動圖（Dobutamine Stress Echocardiography）
- 主要適用於無法運動且不能接受血管擴張藥物的氣喘或COPD患者
- 機制：增加心率與心肌收縮力，模擬運動狀態
- 風險：可能誘發心律不整（Arrhythmias）
- 壓力測試（Stress Testing）重點整理
- 首選運動心電圖測試（Treadmill exercise test）
Treadmill exercise test
心肌核醫檢查
- 分為靜息期（Rest）與壓力負荷期（Stress）兩階段
- 正常影像特徵（Normal Findings）為心肌呈現均勻放射線攝取，壓力與休息時的影像一致
HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition, Page 1856, FIGURE 267-3
這張圖解讀如下：
- 上排為解剖定位圖（顯示心肌各區：Anterior, Septal, Inferior, Lateral, Apex, Base）
- 中排是靜息期（Rest）影像
- 下排是壓力期（Stress）影像
- 紅色箭頭指出：壓力期出現灌流缺損（Stress-induced defect）
- 壓力期明顯缺損但休息期灌流恢復正常➔ 表示可逆性缺血（Reversible Ischemia）
心臟核醫檢查(Thallium T1-201 )和鍺-99m（Technetium-99m）差別（考過一次而已？）： | 特性 | Thallium-201 (Tl-201) | Technetium-99m (Tc-99m, 如 Sestamibi 或 Tetrofosmin) | |----|----|----| | 半衰期 | 73 小時（較長） | 6 小時（較短） | | 輻射劑量 | 較高（患者接受的輻射較多） | 較低 | | 攝取機制 | 類似鉀離子 (K⁺) 被鈉鉀幫浦 (Na+/K+ ATPase) 攝取 | 被心肌細胞的粒線體攝取 | | 影像對比 | 較差（γ 射線能量較低，約 69-80 keV，容易衰減） | 較佳（γ 射線能量較高，約 140 keV，穿透性較好） | | 再分布特性 | 有（可用於判斷缺血與梗塞） | 無（只顯示血流灌注） | | 適用於 | 慢性心肌缺血、存活性評估（Viability study） | 缺血檢測、心肌梗塞範圍評估 |
重點整理
- 檢測心肌缺血： Tc-99m Sestamibi / Tetrofosmin（影像較清晰）
- 評估心肌存活性： Tl-201 或 Tl-201 + Tc-99m 雙同位素掃描
- 較年輕患者 / 需降低輻射劑量： Tc-99m 優先
- 目前 Tc-99m 已逐漸取代 Tl-201 作為主要的心肌灌注掃描藥劑，但在評估心肌存活性時，Tl-201 仍有一定臨床價值。
治療
- 藥物治療
- 首選治療（減少氧氣需求量）：
- β-blockers（首選，降低心肌耗氧量）
- CCBs（Verapamil/Diltiazem）（替代 β-blockers）
- 硝酸鹽（Nitroglycerin）（減少前負荷）
- Ranolazine（難治型心絞痛）
- 預防性藥物：
- 抗血小板（Aspirin, Clopidogrel）
- 降脂藥（Statins）
- 首選治療（減少氧氣需求量）：
- 冠狀動脈介入治療
- 適用於症狀控制不佳或高風險 CAD
- 血管重建方式：
- PCI（支架置放術）
- CABG（冠狀動脈繞道手術）
- 藥物治療
支架相關併發症
- 再狹窄（Restenosis）
- 機轉：
- 支架內新生內膜增生（Neo-intimal hyperplasia）
- 內皮細胞與平滑肌細胞增生，導致支架內腔變窄
- 預防方式：藥物塗層支架（DES, Drug-Eluting Stent）
- 釋放抗增生藥物，抑制平滑肌細胞增生
- 機轉：
- 支架血栓形成（Stent Thrombosis）
- 機轉：
- 急性或亞急性血栓形成，導致冠狀動脈急性完全閉塞
- 預防方式：
- 標準 DAPT 治療至少 1 年（Aspirin + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel）
- 降低血栓風險（如控制 LDL < 55 mg/dL、避免抽菸）
- 機轉：
- 再狹窄（Restenosis）
冠狀動脈繞道手術（CABG, Coronary Artery Bypass Grafting）常用以下幾種血管來作為移植血管（graft）：
- 動脈移植物（Arterial Grafts，首選）
- 左側內乳動脈（LIMA, Left Internal Mammary Artery）
- 首選移植物，特別是接到 左前降支（LAD, Left Anterior Descending Artery）
- 10 年通暢率可達 90% 以上，最耐久，通暢率較高
- 橈動脈（Radial Artery）
- 來自手臂，可用於左迴旋支（LCX）或右冠狀動脈（RCA）
- 10 年通暢率約 80%
- 可能發生血管痙攣（Vasospasm），需要術後使用鈣離子通道阻斷劑（CCB）預防
- 左側內乳動脈（LIMA, Left Internal Mammary Artery）
- 靜脈移植物（Venous Grafts，較不耐久）
- 大隱靜脈（Great Saphenous Vein, GSV）
- 取自大腿內側，是最常用的靜脈移植物
- 10 年通暢率約 50%，較動脈移植物差
- 較易發生動脈硬化或閉塞，特別是 1-5 年內
- 大隱靜脈（Great Saphenous Vein, GSV）
- 動脈移植物（Arterial Grafts，首選）
變異型心絞痛（Variant Angina / Prinzmetal Angina）
- 定義：由於冠狀動脈平滑肌的短暫血管痙攣（Vasospasm）所致，導致心肌缺血，變異性心絞痛並非由粥狀動脈硬化（Atherosclerosis）引起，但可能合併動脈粥樣硬化。常見於年輕吸菸者（<50歲），但無明顯冠心病風險因素
- 診斷主要依據病史（Clinical history）：
- 陣發性胸痛，常在午夜至清晨
- 可能休息時發作，運動後反而改善
- 典型症狀：壓迫感、悶痛，可輻射至手臂或下巴
- 心電圖（ECG）
- ST 段抬高（Transient ST Elevation）
- 發作間期 ECG 可完全正常（silent ischemia）
- 冠狀動脈攝影（Coronary Angiography）
- 冠狀動脈痙攣為診斷標誌（Diagnostic Hallmark）
- 約 50% 患者合併動脈粥樣硬化斑塊
- 誘發試驗
- 過度換氣（Hyperventilation）
- 冠狀動脈內注射乙醯膽鹼（Intracoronary Acetylcholine）
- 誘發局部冠狀動脈狹窄或ST段抬高型心絞痛，確立診斷
治療
- 戒菸
- 藥物
- 鈣離子通道阻斷劑（Calcium Channel Blockers, CCB）
- 首選藥物，可擴張冠狀動脈、抑制血管痙攣
- 二氫吡啶類（Dihydropyridine CCB）：如 Amlodipine、Nifedipine
- 非二氫吡啶類（Non-dihydropyridine CCB）：如 Verapamil、Diltiazem（適用於合併心律不整者）
- 硝酸鹽類（Nitrates）
- 急性發作時使用短效硝酸甘油（Nitroglycerin）
- 長效硝酸鹽（如 Isosorbide Mononitrate）可用於預防
- 鈣離子通道阻斷劑（Calcium Channel Blockers, CCB）
- 禁忌藥物
- β-阻斷劑（Beta-blockers）
- 特別是非選擇性 β-blockers（如 Propranolol）
- 可能導致 α 受體不受抑制，使血管痙攣加重
- 阿司匹林（Aspirin）
- 可能抑制前列環素（Prostacyclin, PGI₂），導致血管收縮
- β-阻斷劑（Beta-blockers）
REFERENCE：
- HARRISON Principles of Internal Medicine 20th Edition
- Boards & Beyonds：Coronary artery disease
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001168
- https://www.tsoc.org.tw/upload/files/acs-39-004-1(1).pdf
- https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Stress_test_NIH.jpg
這篇需要仔細的書寫喔-內容有寫太過簡單了
1. 內容建議補強（未出現/可更明確標記）
🔹（1）CAD 的初步風險分層建議補充
你提到了 risk equivalents（DM, CKD, AAA），但缺少明確的風險分層邏輯。建議補充：
- ASCVD 風險分層系統（AHA 2022）：
- High risk: 已知 ASCVD、有 DM 或 CKD + 多重危險因子
- Intermediate risk: 有一個重大危險因子（如 LDL >190）
- Low risk: 無危險因子或年輕族群
2）Stress Test 的選擇也很重要喔：
分類表：
| 患者狀況 | 優先選擇檢查 |
|---|---|
| 能運動，無 LBBB、無心律不整 | Treadmill EKG |
| 無法運動，但能接受釋放劑 | 核醫（Adenosine, Dipyridamole）+ MPI |
| COPD/氣喘患者 | Dobutamine Stress Echo |
Variant angina 建議移到獨立一節
目前放在整體治療尾段，閱讀不易，建議用：
變異型心絞痛（Prinzmetal's angina）專節
包含定義 → 臨床表現 → 診斷 → 誘發試驗 → 治療邏輯
並補一句「經診斷確立後的臨床處理也很重要」
【2】CAD 臨床表現與分類 ）= 重要
| 類別 | 定義 | 特徵 | 心電圖變化 | 心肌酶變化 |
|---|---|---|---|---|
| 穩定型心絞痛 | 運動誘發、休息緩解 | 可預測、持續 < 10 分鐘 | 無變化或 ST 降 | 正常 |
| 不穩定型心絞痛 | 休息即發、症狀加劇 | 持續 >10 分鐘、首次發作 | ST 降或正常 | 正常 |
| NSTEMI | 部分阻塞 + 心肌壞死 | 胸痛、Troponin 上升 | ST 降、T 反轉 | 上升 |
| STEMI | 完全阻塞 + 心肌壞死 | 壓迫性胸痛 >30 分鐘 | ST 升 | 上升 |
診斷流程與Stress Test選擇邏輯
A. 初步檢查：
- 靜息心電圖（EKG）：ST-T 改變
- 心肌酶：Troponin（鑑別是否為 ACS）
- CXR：排除非心源性胸痛 B. Stress Test 評估表： | 條件 | 優先測試 | |----------------------|--------------------------------------------------| | 可運動、心電圖無干擾 | Treadmill ECG | | 無法運動、無氣喘 | 核醫 stress test（Adenosine, Dipyridamole）+ MPI | | COPD/氣喘 | Dobutamine Stress Echo | | 高風險需更精確診斷 | Cardiac MRI 或 CTCA | C. Stress Test 陽性標準：
- ST 壓低 ≥ 1 mm（水平或下降型）持續 ≥0.08 秒
【6】CAD 治療策略
A. 穩定型心絞痛藥物（控制缺血 + 預防事件）
| 藥物 | 作用 | 備註 |
|---|---|---|
| β-blockers | 降低心率與心肌耗氧量 | 穩定型首選 |
| CCB（Verapamil, Diltiazem） | 替代 β-blockers | 若喘或有氣喘病史 |
| 硝酸鹽（Nitroglycerin） | 急性緩解症狀 | 與 PDE5 inhibitors 交互作用須注意 |
| Ranolazine | 改善難治型心絞痛 | 心率與血壓影響小 |
| Statins | 穩定斑塊、降 LDL | 所有 CAD 患者皆適用 |
| 抗血小板劑 | Aspirin + P2Y12 抑制劑 | DAPT 用於 PCI 後預防血栓 |
| B. 冠狀動脈介入治療選擇表： | ||
| 血管解剖 | 治療建議 | |
| ------------------------------ | ---------- | |
| LMA ≥ 50%、3 vessel + DM | CABG | |
| 單/雙 vessel、無 DM、EF 正常 | PCI | |
| 多處嚴重狹窄 + EF 差 | CABG |
特殊型態：變異型心絞痛（Prinzmetal angina）
- 原因：冠狀動脈短暫痙攣
- 常見於：年輕吸菸者，發作多於凌晨
- ECG：ST Elevation，休息後可恢復
- 診斷：冠狀動脈造影 + Acetylcholine 誘發
- 治療：CCB（首選），長效 nitrate
- 禁忌：β-blocker（避免 unopposed α 收縮）、高劑量 aspirin（可能促進痙攣）
USMLE的擴展知識點 （請再核實） CAD 的臨床分類與特徵
| 類型 | 病因機轉 | 心電圖變化 | 心肌酵素變化 | 疼痛特徵與持續時間 |
|---|---|---|---|---|
| Stable Angina | 固定粥狀硬化、運動誘發缺血 | 正常 / ST下降 / T倒轉 | 正常 | <10 分鐘、運動誘發、休息緩解 |
| Unstable Angina | 斑塊破裂 + 血栓形成不完全阻塞 | ST下降 / T倒轉 | 正常 | >10 分鐘、休息也會痛 |
| NSTEMI | 血栓不完全阻塞 | ST下降 / T倒轉 | ↑↑ | 持續性胸痛 |
| STEMI | 血栓完全阻塞 | ST Elevation | ↑↑↑ | 持續、劇烈胸痛，可伴休克 |
診斷流程
穩定型胸痛（懷疑 CAD）患者：
| 步驟 | 工具或指標 |
|---|---|
| 初步評估 | 病史（典型胸痛三項）+ 風險因子 |
| 靜息心電圖 | ST/T 變化 |
| 運動心電圖（treadmill） | 若可運動、心電圖 interpretable |
| 核醫 MPI / Echo / MRI | 若無法運動或心電圖無法判讀 |
| CTCA 或冠狀動脈攝影 | 若 stress test 陽性或高風險 |
胸痛合併不穩定症狀（懷疑 ACS）：
| 項目 | 工具 |
|---|---|
| 血清酵素 | Troponin I/T、CK-MB |
| ECG | 每 10 分鐘重複一次，找 ST elevation |
| CXR | 排除其他急症（如 Ao dissection） |
| Echo | 看心室功能、是否心肌受損 |
三、治療（以病型分）
Stable Angina
- 初步處理：
- β-blocker（首選）、CCB、Nitroglycerin
- ASA、Statin、Ranolazine（Refractory）
- 進階處理：
- PCI or CABG 若症狀控制不佳或 stress test 陽性
Unstable Angina / NSTEMI
- 初步處理（MONA-B）：
- Morphine（有時）、O₂（若SpO₂<90%）、Nitrate、Aspirin
- 加上 β-blocker、Clopidogrel/Ticagrelor（DAPT）、Statin、Heparin
- 風險分層： GRACE / TIMI score
- 介入考量：
- 早期 PCI：高風險族群（多處病變、Troponin高、反覆痛）
- 延後介入 + 觀察：低風險病人
✅ STEMI
- 急性再灌流治療為重點！
- 首選：Primary PCI < 90 分鐘內
- 若 PCI 無法於 120 分內完成 → 使用 Fibrinolytics（Tenecteplase、Alteplase）
- 藥物：
- MONA-B + DAPT + Statin + Heparin
- ± GPIIb/IIIa inhibitor（重度高風險病人）
🚨 五、Stress Test 選擇邏輯（快速表）
| 條件 | 首選測試 |
|---|---|
| 能運動 + ECG interpretable | Treadmill ECG |
| 不能運動 | MPI + 藥理 stress（Adenosine） |
| COPD / 氣喘 | Dobutamine Stress Echo |
| LBBB / 起搏器 / baseline ST異常 | Stress Echo or MPI |